Consulta en linea Nombre y Apellidos Documento de Identificación o Pasaporte Fecha de Nacimiento Edad Teléfono Profesión Correo electrónico Pais de Residencia Ciudad Dirección EPS ¿QUÉ PROCEDIMIENTO DESEA REALIZARSE? ¿QUÉ RESULTADO QUIERES EN TU NARIZ? INFORMACIÓN MÉDICA Altura Peso Tipo de sangre *¿Consume medicamentos, suplementos, vitaminas o proteínas?SiNo Si su respuesta fue sí, por favor indique cuales *Se ha realizado antes algún procedimiento estético en la nariz, como los siguientes? BotoxSiNo Fecha en la que te aplicaron Botox Ácido HialurónicoSiNo Fecha en la que te aplicaron Ácido Hialurónico HilosSiNo Fecha en la que te aplicaron Hilos Biopolímeros u otra sustanciaSiNo Fecha en la que te aplicaron Biopolímeros u otra sustancia *Se ha realizado algún procedimiento quirúrgico, estético o funcional en la nariz?SiNo Si su respuesta fue sí, por favor indique cual? Por favor indique la fecha ¿Tiene algún problema para respirar? SiNo Si su respuesta fue sí, por favor indique cual? ¿Sufre de alguna enfermedad? SiNo Si su respuesta fue sí, por favor indique cuales? *¿Alguna enfermedad importante familiar?SiNo Si su respuesta fue sí, por favor indique cuales y de qué familiar, eje (abuelos, madre, padre)? *¿Usted o su familia han sufrido de problemas de coagulación, trombos o hematomas?SiNo Tiene alergias a medicamentos SiNo Si su respuesta fue sí, por favor indique cuales? Practica alguna actividad física?SiNo Cuál? *Ha estado alguna vez hospitalizadoSiNo Porque? *Toma Bebidas alcohólicasSiNo Con qué frecuencia? *FumaSiNo Cuántos fuma al día? *Consume drogas psicoactivasSiNo Cuáles? (Si dentro de las sustancias psicoactivas están drogas tales como tusi, cocaína, perico u otra sustancia inhalada por la nariz, por favor indíquelo en este formulario *Acepta transfusiones de sangre, si fuera necesario?SiNo Manifiesto que no he ocultado información acerca de mis antecedentes clínicos, médicos o enfermedades parecidas en mi o en mi familia. Autoriza que sus datos personales, aportados en la presente autorización para su tratamiento y contenidos en los soportes que en su caso se anexan, serán tratados por el DOCTOR GERMÁN BERNAL con las finalidades prevista expresamente en la política de tratamiento de datos personales disponible en www.drgermanbernal.com Autorizo el uso de mis datos personales Adicionalmente, se le informa que usted no se encuentra obligado a dar respuesta a las preguntas que se le formulen o a autorizar el tratamiento de datos personales de carácter sensible, tales como: fotografías, huellas dactilares, información relativa a su salud, entre otros, de conformidad con lo establecido en los artículos 5 y 6 de la ley 1581 de 2012 Autorizo el tratamiento de mis datos personales sensibles En todo caso se le informa que, para garantizar el pleno ejercicio de sus derechos de acceso,actualización, rectificación, eliminación o supresión de sus datos personales, así como la revocatoria de su autorización, cuando proceda, EL DOCTOR GERMÁN BERNAL , ha dispuesto de un sistema de CPR (consultas, peticiones y reclamos) para que, en su calidad de titular de la información personal, remita solicitudes de forma escrita, acompañada de una copia de su documento de identificación por medio de los siguientes canales de comunicación dispuestos para ello: Dirección física, CALLE 97#23-37 CONSULTORIO 421 Correo electrónico:otorrinobogota@gmail.com Todo lo cual se notifica en cumplimiento a lo dispuesto en la ley 1581 de 2012, sus decretos reglamentos y nuestra política de tratamiento de información personal que podrá encontrar en www.drgermanbernal.com Acepto Es importante anexar a este documento, las fotos de su rostro y de las áreas de su interés a tratar. INSTRUCTIVO FOTOGRÁFICO Por favor tomar las fotografías preferiblemente fondo blanco o negro, o de ser posible tomarlas en un fondo neutro sin objetos detrás y tomadas por otra persona, recuerde al momento de enviarlas son 6 fotografías en total, encontrará una imagen de ejemplo al FINAL DEL FORMULARIO. Tu mensaje (opcional)
